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填报说明
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患者姓名
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性别
男
女
出生年月日
年岁
原患疾病
过敏史
有
无
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既往药品不良反应
有
无
嫌疑药品信息
*
药品名称
*
批准文号
生产厂家
*
治疗疾病
给药途径
单次剂量
给药频次
用药最先时间
用药竣事时间
*
用药一连时间
并用药品信息
*
药品名称
*
批准文号
生产厂家
*
治疗疾病
给药途径
单次剂量
给药频次
用药最先时间
用药竣事时间
*
用药一连时间
不良反应
*
不良反应名称
不良反应爆发时间
不良反应竣事时间
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严重性
是
否
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效果
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